Erklärung zum Erhalt eines Pflegehilfsmittels

Name der Pflegekasse	(IK der Pflegekasse)
(Anschrift und Telefonnummer der Pflegekasse)
(Name, Anschrift und Telefonnummer des Versicherten, ggf. eines Ansprechpartners)
(Krankenversichertennummer)	(Geburtsdatum)
(Name des Leistungserbringers)	(IK des Leistungserbringers)
(Anschrift und Telefonnummer des Leistungserbringers)

Der zuvor genannte Leistungserbringer hat mir heute am in augenscheinlich hygienisch und einwandfreiem Zustand nachfolgend aufgeführte zum Verbrauch bestimmte Pflegehilfsmittel übergeben sowie mich - soweit erforderlich – in den Gebrauch des Pflegehilfsmittels eingewiesen.

Versorgungszeitraum (Monat/Jahr):	Beihilfeberechtigt

(Preise bitte nachfolgend in voller Höhe angeben, die Berücksichtigung der Beilhilfe erfolgt im Rechenzentrum)

Artikel	Pflegehilfsmittelpositionsnummer	Anzahl	Gesamtpreis (€)
Genehmigungskennzeichen PG54:
Saugende Bettschutzeinlagen - Einmalgebrauch	54.45.01.0001
Fingerlinge	54.99.01.0001
Einmalhandschuhe	54.99.01.1001
Mundschutz	54.99.01.2001
Schutzschürzen - Einmalgebrauch	54.99.01.3001
Schutzschürzen - wiederverwendbar	54.99.01.3002
Schutzservietten zum Einmalgebrauch	54.99.01.4001
Partikelfiltrierende Halbmasken	54.99.01.5001
Händedesinfektionsmittel	54.99.02.0001
Flächendesinfektionsmittel	54.99.02.0002
Hinweis: Pflegehilfsmittel der Produktgruppen 51 und 54 bitte auf getrennten Formularen eintragen und zur Abrechnung einreichen!
Genehmigungskennzeichen PG 51:
Saugende Bettschutzeinlagen - wiederverwendbar	51.40.01.4 (Bitte die letzten 3 Ziffern ergänzen)
Eigenanteil von 10 v. H. für wiederverwendbare saugende Bettschutzeinlagen der PG51

Ich darf die überlassenen Pflegehilfsmittel keinem Dritten verleihen, übereignen oder verpfänden. Ich bin darüber aufgeklärt worden, dass die Pflegekasse die Kosten nur für solche Pflegehilfsmittel und in dem finanziellen Umfang übernimmt, für die ich eine Kostenübernahmeerklärung durch die Pflegekasse erhalten habe. Kosten für evtl. darüber hinausgehende Leistungen sind von mir selbst zu tragen. Eine Durchschrift dieser Erklärung habe ich erhalten.

(Datum)	(Unterschrift)