Selbstauskunft - GELDWÄSCHEGESETZ

VSA SelbstauskunftG

Seite1
Wir bitten Sie, Ihrer Mitwirkungspflicht nach § 11 Abs. 6 GwG nachzukommen.
Bitte füllen Sie nachstehende Angaben, die im Zusammenhang mit Ihrem Rezeptabrechnungsvertrag stehen, aus. Herzlichen Dank im Voraus für Ihre Unterstützung bei der Umsetzung der gesetzlichen Vorschriften!
Alle Namen der Mitglieder des Vertretungsorgans/ gesetzlichen Vertreter
Auftretende Personen (insb. Vertragsunterzeichner)
1. Person
2. Person

2. Feststellung und Identifizierung des wirtschaftlich Berechtigten*
Wirtschaftliche Berechtigte in diesem Sinne können alle natürlichen Personen sein, in deren Eigentum oder unter deren Kontrolle die OHG oder GbR steht und welche unmittelbar oder mittelbar mehr als 25 Prozent der Gesellschaftsanteile hält oder mehr als 25 Prozent der Stimmrechte kontrolliert.
Wenn ja, benennen Sie die Personen mit über 25 %-Anteil an der Handels- /Personengesellschaft:

3. Politisch Exponierte Personen (PEP)
Politisch exponierte Personen sind natürliche Personen, die ein wichtiges öffentliches Amt ausüben oder ausgeübt haben, also hochrangige Führungspositionen, wie Staatschefs, Regierungschefs, Minister, stellvertretende Minister und Staatssekretäre, Parlamentsmitglieder, Mitglieder von obersten Gerichten, Verfassungsgerichten oder sonstige hochrangige Institutionen der Justiz, Mitglieder der Rechnungshöfe oder der Vorstände von Zentralbanken, Botschafter, Geschäftsträger und hochrangige Offiziere der Streitkräfte sowie Mitglieder der Verwaltungs-, der Leitungs- oder Aufsichtsorgane staatlicher Unternehmen. Auf Bundesländerebene gelten nur die Ministerpräsidenten als .Kommunale Funktionen gelten nicht als PEP.
Die mit * gekennzeichneten Felder sind Pflichtfelder.