(Stempel) Tel: _______________ Fax: _______________ Nr Anzahl PZN (8-stellig) Hilfsmittel-Nr. (10-stellig) Bezeichnung Hilfsmittel Brutto / € (Inkl. MwSt) ACTK / LEGS (7-stellig) Produktbesonderheit (10-stellig) [...] Formblatt Einreichung eKV: Fax an 089 / 46 269 4277 Hinweis: Bitte je Rezept ein Formblatt. Kostenvoranschlag zur Genehmigung der Abgabe von Hilfsmitteln per ekvDialog. Apotheke-IK: 30 _ _ _ _ _ _ _ Apotheke
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