der Abgabe von Hilfsmitteln per ekvDialog. Apotheke-IK: 30 _ _ _ _ _ _ _ Apotheke Anschrift: (Stempel) Tel: _______________ Fax: _______________ Nr Anzahl PZN (8-stellig) Hilfsmittel-Nr. (10-stellig) [...] Bezeichnung Hilfsmittel Brutto / € (Inkl. MwSt) ACTK / LEGS (7-stellig) Produktbesonderheit (10-stellig) 1 2 3 Versorgungszeitraum von ___________ (TT.MM.JJJJ) bis ___________ (TT.MM.JJJJ) Datum, Unterschrift:
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