Anschrift, Geburtsdatum und Krankenversichertennummer des Patienten Abgabedatum Unterschrift des Patienten / Abholers Anzahl und Preis der abgegebenen Hilfsmittel Versorgungszeitraum (Monat und Jahr) Genehmig [...] Patient erfolgt monatlich. Quartalsbelege können nicht abgerechnet werden. S ta nd : S ep te m be r 2 0 18
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