666 Kein Rezept Abgabemonat Ende Mit der Unterzeichnung bestätige ich, dass die auf der Selbsterklärung gemachten Angaben zutreffend sind. Abgabe nach § 19 Absatz 3 Satz 2 ApoG Summe Apotheken-Nummer / IK Sonderkennzeichen Fonds-IK Abgabemonat Beginn Empfänger AnzahlFaktor Selbsterklärung zur Förderung der Sicherstellung des Notdienstes von Apotheken nach § 19 Absatz 3 Satz 2 Apothekengesetz über alle unter dem oben angegebenen IK im Abgabemonat nicht zulasten der GKV oder nicht als Sachleistung abgegebene Rx-Packungen zur Anwendung bei Menschen. Datum und Unterschrift des Apothekers/der Apothekerin Nacht- und Notdienstfonds des DAV SONDERBELEG 661100310 02567768 1 179999900 9999999999 999999900 99999 DER SONDERBELEG – KORREKT BEDRUCKT! Rezeptfeld/Beschreibung: Zum Beispiel: Angabe Apotheken-IK +1234567+ Summe entspricht der Anzahl der abgegebenen 3,90 Packungen gegenüber PKV. Dies muss mit dem Feld Anzahl aus identisch sein. Die Anzahl der abgegebenen Packungen gegenüber 390 der PKV, wobei eine Packung einem Cent entspricht. Wurden keine Packungen gegenüber der PKV abgegeben, ist das Feld mit 0 zu füllen. a) Abgabemonat Beginn muss immer der 1. des 01.08.13 angedruckten Monats sein b) Abgabemonat Ende muss immer der letzte 310813 des angedruckten Monats sein Datum und Original-Unterschrift des Apothekers Nacht- und Notdienstfonds
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