ich, dass die auf der Selbsterklärung gemachten Angaben zutreffend sind. Abgabe nach § 19 Absatz 3 Satz 2 ApoG Summe Apotheken-Nummer / IK Sonderkennzeichen Fonds-IK Abgabemonat Beginn Empfänger AnzahlFaktor [...] Selbsterklärung zur Förderung der Sicherstellung des Notdienstes von Apotheken nach § 19 Absatz 3 Satz 2 Apothekengesetz über alle unter dem oben angegebenen IK im Abgabemonat nicht zulasten der GKV oder [...] des Apothekers/der Apothekerin Nacht- und Notdienstfonds des DAV SONDERBELEG 661100310 02567768 1 390 3,90 +1234567+ 179999900 9999999999 999999900 99999 01.08.13 310813 Testapotheke 80000 Testhausen 01.09
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